レーシック 価格をレポート
院外処方にすると、薬局で患者は処方菱料を請求される。
それは患者負担が大きくなることを意味する。
そのためにまだまだ院内薬局で処方している開業医も多い（二○○三年二月現在、開業医と薬局の分業率全国平均五一・一％）。
降圧剤というのは、絶対的な選択、つまりある製薬会社のある薬でないといけないということが、ほかの薬剤に比べ少ないともいえる。
処方した薬をその通りに飲んでいるかどうかを、ドラッグコンプライアンスというが、一日三回朝、昼、夕で処方すると、働いている人は、昼間を飲み忘れることが多い。
そこで朝だけ一錠で、十二時間から二十四時間効果の持続する薬になってきている。
この場合、患者の性格にも依存することになり、きちんと飲むタイプかどうかの見極めも医者には必要となる。
糖尿病を合併の場合はＡＢＲが優れているとか、利尿剤は尿酸値を上げるので、避けなければいけないことになる。
臨床の場では多い理由である。
「昔から飲んでいるので薬を変えたくない」そう訴える患者も多い。
それは副作用がなく、安全であると信じているからにほかならない。
現在では高血圧症の治療基準が厳しくなってきて、二○○四年の日本高血圧学会高血圧これが現在のところもっとも正当な理由となるはずである。
長期投与で安全性が確認され、他の病気の発症が抑えられると証明されている薬を選択することが一番であろう。
ところが、どの降圧剤が絶対的にいいのか、結論が出せないのが現状である。
大学病院の医者にとっては、いくら医局改革が進んだとはいえ、先輩の意見は聞かなければならない場合が多い。
治療ガイドラインでは、高齢者は一四○／九○ｍｍＨｇ未満、若年・中年者では一三○／八五ｍｍＨｇ未満、糖尿病患者・腎障害患者では一三○／八○ｍｍＨｇ未満とされる。
「血圧の薬を飲んでいる」という事実だけでは意味がなく、あくまでも十分な降圧効果が得られているかどうかである。
しかし、長年飲んでいる薬を、降圧効果が十分でないから切り替えるとなると、患者はこれ以上飲みたくないと抵抗する場合が多い。
以前のように、教授が。
この薬を使用しろと直接命令することはないが、新薬として発売されたばかりの薬では、製薬会社が市販後調査をしなければならず、その臨床調査を医局で受けた場合は、上司の命令として新薬を使用しなければいけなくなってしまう。
もちろん現在では患者同意のもとに行うことが原則であるから、説明をして同意を得てから使用ということになる。
患者側も長年通っている医者から、そんな提案を受ければ断り切れないという事情もある。
上司の命令によって薬が使用されていくことは、まだまだ大病院ではありうることである。
降圧剤の選択の理由を挙げてみたが、いかに医療というものが、科学的な根拠だけで行われてはいないかが、おわかりいただけただろう。
患者のなかには「先生にお任せしますよ」と言って、医者の言うままに薬を飲んでいる人もいる。
医者と患者の間に信頼関係が成り立っている場合であればそれも可能であるが、それが正しい選択になるとは限らない。
そこが難しいところだ。
医者がすべて科学的なデータにもとづき、薬を使用しているように思えるが、決してそうではないことを、患者側も理解しておく必要がある。
医学の進歩はたくさんの患者の犠牲の上に成り立ってきたと言ってもいい。
Ｈ（一七六○〜一八三五、江戸末期の外科医）はチョウセンアサガオを使い、世界で初めて全身麻酔による乳がんの手術を行った。
だが、その陰には義母の犠牲がある。
しかし、同意を得てから手術を行っている点では、現代の新しい医療技術を導入するときと同じであった。
新しい医療技術は、動物実験で基礎実験をやってきたとしても、誰かが人間として最初にその手術や検査をうけなければならない。
そこにはやってみなければわからない危険が前項では、医者が薬を処方するときの意思決定プロセスを考えてみた。
医者が治療方法をどのように決めるのかを整理してみよう。
二○○二年に東京慈恵会医科大学附属青戸病院の泌尿器科で起きた事件（前立腺がんの摘出手術を受けた男性が死亡した医療事故。
警視庁は業務上過失致死の疑いで泌尿器科の医師三人を逮捕した）のように、ほとんど未経験でありながら新しい手術方法で手術を行えば、医療事故に結びつくケースもありえる。
新しい試みをするときの院内の規約を無視し、事前に患者や家族へ十分な説明もせずに、しかも医療体制に不備があるとすれば、新しい手術を行うのは無謀でしかない。
しかし、新しい試みにトライしていかなければ医者の技術や医療の進歩はありえない。
リスクをいかに減らす努力をしても、そこには常に患者の犠牲が起こる危険がある。
医学の進歩の陰には、医者自身がその実験台となっていることもある。
たとえば、心臓カテーテル検査を考案したＶは、自らのからだに尿道用のカテーテルを入れて検査をした。
新しい医療技術への挑戦が行われる背景にはさまざまな理由がある。
医者自身の技術のレベルを上げるためとか、他の病院では取り入れている技術であるとか、挑戦しないと自分たちが取り残されるといったものである。
慈恵医大青戸病院の泌尿器科の医療事故は、そういった医者側の都合があったのだろう。
万全の体制で新しい医療技術に挑戦をする時代になっているはずが、現実にはまだまだそんなレベルには達していない。
一九八二年に日本でＭＲＩ（磁力線による断層撮影）が行われるようになって以来、各病院は競ってＭＲＩを導入し、日本は人口当たり世界一の保有率になった。
ＭＲＩを使用した手術は、従来の脳外科手術を大きく変えるインパクトがあると期待されていたからだ。
だが、どうも病院はその採算性をあまり考えていなかったようだ。
後述するように、東京の脳外科の病院ですら、年間の開頭手術はそれほど多くない。
ということは、ＭＲＩを十分に医療に生かし切れていないということだ。
ＭＲＩを病院に導入するためには、年間一○○件以上の開頭手術が必要とされるが、実際には一○○件に満たない脳外科の病院も多い。
東京で年間一○○件以上の開頭手術を行っている病院は次ページの表に示したごとくである。
さらに、アメリカ整形外科学会によれば、交通事故における負傷状況を調査した結果、ＭＲＡ（磁力線による血管撮影）による脳動脈癌の早期発見により、くも膜下出血の予防のために、予防的な手術が行われた。
腰と肩のシートベルトを使うと、致命的な外傷を四○〜五五％減らせるとしている。
つまり、シートベルト着用率の上昇により、交通事故による頭部外傷が非常に減少し、頭部の手術自体も減ってしまった可能性が高い。
医療は患者が存在して成り立つのであるから、患者が減ってしまえば、その専門家も必要がなくなってしまう。
ＭＲＩは一気に全国に普及した。
だが、それを使用する機会が減ってしまった。
医療機関はＭＲＩの使い方をどうするかを考え、そこで登場したのが脳ドックである。
まさに脳ドックは、ＭＲＩありきで始まったと言っていい。
医学の進歩により、医者の必要性が減ることがあればいいのだが、医学が進歩することは、医療のなかに新しい雇用や医療形態を生み出すことにもなる。
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